ELETTROMIOGRAFIA E STUDIO DELLA LATENZA
DEL NERVO PUDENDO
La rilevazione dell'attività elettrica generata
dalle fibre muscolari striate in condizioni basali e durante
attività volontaria e riflessa è l'obiettivo
dello studio neurofisiologico del pavimento pelvico.
L'elemento funzionale essenziale è rappresentato
dal fatto che gli sfinteri anali sono gli unici muscoli
striati con attività tonica basale peculiare, costituita
da potenziali di unità motoria (PUM) di 50-300
mV ritmici a bassa frequenza (4-8 cicli/s), che viene arricchita
durante la contrazione fasica.
Esistono tre diversi metodi di rilevazione: con elettrodo
ad ago concentrico, a singola fibra oppure di superficie.
Nella diagnostica di routine si utilizzano elettrodi ad
ago più precisi rispetto a quelli di superficie.
L'indagine standard con ago concentrico consiste nell'introduzione
dell'elettrodo nel quadrante laterale sinistro, in corrispondenza
dello sfintere esterno, che viene facilmente identificato
palpando il solco intersfinterico.
La misurazione viene ripetuta negli altri quadranti. In
una fase successiva l'ago viene inserito nel quadrante posteriore
ad una profondità maggiore al fine di studiare l'attività
del muscolo pubo-rettale. Viene così misurata l'attività
dei PUM, sia a riposo che durante l'attività volontaria
e riflessa, consentendo in questo modo una valutazione qualitativa
e quantitativa dell'innervazione delle fibre muscolari,
e permettendo di evidenziare quadri di denervazione acuta
o cronica, totale o parziale, e di reinnervazione, nonché
di fornire una valutazione della capacità funzionale
dell'unità motoria.
Nella contrazione volontaria si osserva un incremento del
numero dei PUM con tracciati di interferenza nei quali non
è possibile distinguere i singoli potenziali, mentre
al ponzamento si registra l'inibizione del tracciato stesso.
In presenza di lesioni cicatriziali non si registra alcuna
attività elettrica, mentre i quadri di denervazione
tipici dell'incontinenza anale sono caratterizzati da un
ridotto arricchimento del tracciato di base con comparsa
di potenziali isolati di denervazione.
Nei casi gravi si assiste alla comparsa di attività
spontanea di denervazione con fenomeni di reinnervazione
dai settori circostanti. Un reperto relativamente frequente
nella stipsi è la mancata inibizione dell'attività
di base al ponzamento, che in taluni casi si evidenzia addirittura
con la comparsa di contrazione o almeno di una ricca bouffeè
di attività iniziale.
L'elettromiografia (EMG) a singola fibra è
un complemento della precedente indagine e consiste nella
registrazione, mediante un elettrodo speciale di diametro
sottile (circa 250 µm), del potenziale d'azione di
una singola fibra. Ripetute rilevazioni nello stesso muscolo
consentono di registrare la densità delle fibre muscolari
innervate da un singolo assone; un incremento di densità
è indicativo di reinnervazione ed è un reperto
comune nell'incontinenza anale.
Una terza metodica per lo studio elettrofisiologico è
la determinazione del tempo di latenza del nervo pudendo
(PNTML), indagine facilmente eseguibile con l'elettrodo
cosiddetto del "St. Mark's Hospital". Si tratta
di un elettrodo piatto adesivo e monouso che viene fissato
al dito indice del guanto esploratore. All'estremità
distale è presente la zona stimolante mentre alla
base è posta la zona di rilevazione. Lo stimolo applicato
dalla punta dell'elettrodo direttamente sul nervo pudendo,
identificato in corrispondenza della spina ischiatica, con
durata di stimolazione di 0.1-0.2 msec e ampiezza massima
di circa 15 mA. La contrazione indotta dallo stimolo viene
registrata dalla zona posta alla base del dito: si registra
così un onda sullo schermo e viene calcolato il tempo
di latenza dallo stimolo all'inizio della contrazione che,
nel soggetto normale, è di circa 2 +/- 0.2 msec.
La misurazione viene ripetuta più volte bilateralmente
per ricavare il valore medio più corretto. In alcuni
pazienti con incontinenza anale si rilevano tempi di latenza
molto lunghi e in soggetti con sequele chirurgiche a carico
della regione ano-rettale o con prolasso rettale completo
si può talvolta dimostrare una notevole differenza
del PNTML tra il quadrante destro ed il sinistro; in altri
casi può non essere rilevata alcuna contrazione in
risposta a stimoli anche massimali.
L'analisi elettromiografica dello sfintere esterno, diviso
nelle sue componenti destra e sinistra, permette in una
buona percentuale di casi di evidenziare denervazioni e
alterazioni della motilità e sensibilità di
tipo settoriale. Tale rilievo assume una particolare importanza
nei pazienti con deficit sfinterici legati a malformazioni
midollari come nei pazienti affetti da cauda equina o lesioni
traumatiche del segmento terminale del midollo spinale.
Pur nei limiti della riproducibilità e adeguatezza
dell'esame, il prolungamento del tempo di latenza è
stato significativamente correlato all'età avanzata
oltre che ad una ridotta pressione in contrazione nei pazienti
incontinenti.
Per l'interesse che urologi, ginecologi e chirurghi colorettali
dimostrano di avere nei confronti della neurofisiologia
del pavimento pelvico, questa metodica di studio si è
nel tempo andata sviluppando notevolmente entrando oggi
a fare parte integrante della diagnostica funzionale delle
affezioni pelvi-perineali. Tuttavia le attuali indicazioni
all'esecuzione dell'EMG nella diagnostica dei disturbi ano-rettali
appaiono in parte ridimensionate dalla diffusione dell'ecografia
transanale e transrettale per la valutazione morfologica
dei difetti sfinterici nei pazienti affetti da incontinenza.
Permangono invariate le indicazioni all'esecuzione dell'EMG
nei casi di denervazione in presenza di strutture anatomicamente
intatte e nei pazienti che presentano la sindrome da mancato
rilasciamento del puborettale, dove l'EMG appare maggiormente
sensibile nell'evidenziare l'alterazione funzionale rispetto
ad una indagine morfologica quale defecografia.
L'EMG consente inoltre di dimostrare quadri di reinnervazione
in pazienti sottoposti a chirurgia della regione retto-anale
o in pazienti con alterazioni neurologiche degenerative
primitive. In quest'ottica diventa un esame che, nella sua
complementarietà, completa lo studio della regione
perianale del paziente che è già stato sottoposto
allo studio ultrasonografico e manometrico
In conclusione l'EMG anale, esame di costo medio-elevato,
trova indicazioni ridotte rispetto al recente passato con
il progressivo diffondersi della diagnostica ultrasonografica
nei pazienti con incontinenza. Mantiene altresì piena
validità in tutti i quadri di incontinenza anale
ove sia presente una patologia primitiva o secondaria di
origine muscolare o del secondo motoneurone.
E. Belluco G.Dodi
Per un approfondimento in lingua inglese si può leggere anche la sezione "Diagnosis" su www.pelvicfloordigest.org.
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