Questa metodica diagnostica, introdotta da Wild e Reid
nel 1952 ha trovato nella stadiazione del cancro del retto
medio-basso il primo campo di applicazione, permettendo
di evidenziare i vari strati della parete del viscere descritti
da Bartram oltre che i linfonodi contenuti nel tessuto adiposo
perirettale.
Solo successivamente questa metodica ha trovato applicazione
nella valutazione dell'anatomia delle strutture del pavimento
pelvico e delle sue alterazioni e dei processi suppurativi
anali e perianali. La combinazione dell'ultrasonografia
con una diagnostica endoluminale che consente il contatto
del trasduttore stesso con la parete del viscere da studiare
(a differenza dell'ecografia perineale in cui il trasduttore
è appoggiato esternamente sulla cute del perineo)
ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del
pavimento pelvico, prime tra tutte la valutazione degli
sfinteri e della parete rettale, aprendo nuove prospettive
e ulteriori potenzialità di inquadramento fisiopatologico
(ad es. nell'incontinenza anale) oltre che di diagnostica
scarsamente invasiva, con elevata sensibilità e specificità.
La metodica si avvale di sonde rotanti a 360° di 5,
7 e 10 MHz in rapporto alla necessità di studiare
i diversi tessuti e le strutture che costituiscono il pavimento
pelvico, in particolare il complesso sfinteriale e trova
le sue indicazioni principali nella stadiazione delle neoplasie
del retto basso e del canale anale e nella loro ristadiazione
dopo chemio-radioterapia preoperatorie (per documentare
il downstaging dopo trattamento neoadiuvante), inserendosi
come indagini cardine nel follow up di questi pazienti.
Nella dimostrazione dei processi suppurativi quali ascessi
o fistole, sia anali che perianali; in questo ambito le
ultime sonde ad alta frequenza hanno in molti casi permesso
di soprassedere, sostituendosi alla fistolografia, un tempo
considerato il gold standard nella ricerca dei tramiti fistolosi.
La valutazione dell'apparato sfinteriale nell'incontinenza
anale idiopatica e traumatica, nella valutazione preoperatorie
dell'integrità sfinterica nei pazienti che si avviano
a interventi di chirurgia proctologica o del pavimento pelvico
oltre i casi di altre patologie funzionali come la valutazione
dei pazienti con defecazione ostruita rappresentano le pricipali
alterazioni funzionali di studio dell'ecografia transanale.
Ecograficamente si osserva un'alternanza di strati iper
e ipoecogeni (Vedi figura)
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Figura.
Immagine sagittale durante la defecazione, con espulsione
di mezzo di contrasto (gel acustico) con paziente
supino
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Partendo dall'interfaccia con la sonda si riconosce un
primo strato iperecogeno cui seguono un successivo strato
ipoecogeno (mucosa), uno strato moderatamente iperecogeno
nel cui contesto si possono apprezzare formazioni tondeggianti
o longitudinali ipo-anecogene (sottomucosa con i vasi venosi
ed arteriosi) ed un terzo strato ipoecogeno circolare e
di spessore variabile che costituisce lo sfintere interno.
Esternamente ad esso è presente un ulteriore strato
iperecogeno, spesso mal valutabile per l'esiguità
dello spessore che rappresenta la muscolatura longitudinale.
C'è infine uno strato misto con prevalente tendenza
all'iperecogenicità che rappresenta il muscolo puborettale
nei piani più profondi e prossimali fino a sfumare
nello sfintere esterno, distinto nella sua porzione profonda,
superficiale e sottocutanea, a mano a mano che si scende
nei piani più superficiali.
In questa suddivisione in tre piani il piano profondo si
contraddistingue per la presenza del muscolo pubo-rettale
che identifica il piano dei muscoli elevatori. Ecograficamente
appare con la classica morfologia di una fionda iperecogena
che si divarica anteriormente verso il pube con angolo di
inserzione variabile, solitamente intorno ai 110°-125°.
Nel piano intermedio lo sfintere interno e in parte la porzione
più profonda dello sfintere esterno appaiono ben
rappresentati come due anelli concentrici, nettamente ipoecogeno
il primo contornato dal secondo che appare iperecogeno.
Scendendo verso il piano superficiale e sottocutaneo si
apprezza lo sfintere esterno in tutta la sua estensione.
In quest'ambito assume particolare importanza la valutazione
ecografica dei pazienti con neoplasie del retto diagnosticate
come uT1 e uT2, cioè pazienti con neoplasie in primo
stadio che possono pertanto giovarsi di escissione locale
per via transanale, riservando l'accesso addominale per
gli stadi successivi. È inoltre recente la proposta
di suddividere quest'ultimo stadio in uT2a e uT2b, identificati
rispettivamente un coinvolgimento focale o massivo della
muscolare propria.
La validità e utilità di tale metodica di
studio è confermata anche da studi di moti autori
che hanno dimostrato come la valutazione ultrasonografica
nelle neoplasie del retto permetta non solo di valutare
la lesione della parete rettale ma, con le opportune frequenze
(7 MHz), di poter definire la presenza di linfonodi con
caratteristiche metastatiche nel tessuto perirettale e nel
mesoretto, con accuratezza che varia da 82 a 88% circa a
seconda degli studi presi in esame.
Nelle neoplasie del canale anale l'ecografia riveste
un ruolo nella diagnosi e stadiazione delle lesioni, nella
sorveglianza dei pazienti che sono stati trattati conservativamente
(radio-chemioterapia), serve a porre le indicazioni per
il trattamento chirurgico più opportuno. Nella stadiazione
del cancro dell'ano si definisce uT1 la lesione confinata
alla sottomucosa, uT2a quella che invade lo sfintere interno,
uT2b nel caso di lesioni che coinvolgono lo sfintere esterno,
uT3 le lesioni che sconfinano nei tessuti perianale e uT4
nel caso di coinvolgimento di altre strutture o organi circostanti.
Un particolare ruolo dell'ecografia è quello riservato
alla documentazione dei pazienti che sviluppano recidive
locali (sia da neoplasie del retto che dell'ano) dopo chirurgia
radicale. Pur essendo un indagine di indubbia utilità
anche in questo particolare caso, molta attenzione va posta
nell'interpretazione dei risultati dato che nei pazienti
già sottoposti a chirurgia l'anatomia risulta in
larga parte sovvertita, rendendo non agevole il riconoscimento
dei normali riferimenti ecografici.
Nella diagnostica delle fistole l'ecografia ha dimostrato
di essere, in mani di operatori dedicati a tale metodica
e con discreta esperienza, altamente affidabile, soprattutto
se associata all'uso del contrasto mediante iniezione con
H2O2 che consente una precisa visualizzazione dei tragitti
fistolosi, anche nel caso di co-presenza di tramiti secondari.
In questo caso l'ecografia transanale permette non solo
di individuare il decorso del tramite ed il suo rapporto
con gli sfinteri, di vitale importanza per la decisione
del programma chirurgico ma consente altresì di individuare
in una percentuale elevata di casi la comunicazione col
canale anale differenziando così le fistole anali
(in cui il contrasto iperecogeno giunge a contatto con la
sonda) da quelle perianali dove il rinforzo dato dall'iniezione
di perossido di idrogeno si mantiene separata dalla sonda
per interposizione di tessuto ecograficamente integro. In
particolare il contributo dato dalla possibilità
di ottenere immagini tridimensionali lungo tutti i piani
spaziali oltre alla così detta elaborazione del "vector-volume"
consente una completa esplorazione del tragitto fistoloso
e conseguentemente suggerisce al chirurgo colorettale le
indicazioni per il trattamento più indicato.
Nella valutazione dei difetti sfinterici è
possibile apprezzare lesioni, disomogeneità, alterazioni
strutturali o anche franche interruzioni. Con particolare
riferimento all'incontinenza anale, l'analisi ecografica
riesce localizzare la presenza di lesioni isolate a carico
dello sfintere anale esterno e/o interno, permettendo di
misurarne l'estensione in gradi e di differenziarle da immagini
di disomogeneità.
Nelle lesioni da parto l'entità del trauma
è tale da determinare un'interruzione di ambedue
gli sfinteri. Tale rilievo appare particolarmente importante
nella programmazione chirurgica non solo coloproctologica
ma anche ginecologica, in particolare nel caso di interventi
per via vaginale.
Nelle forme di incontinenza iatrogena dopo chirurgia
proctologica è più frequente riscontrare una
lesione isolata di un solo sfintere.
La possibilità di avere immagini facilmente disponibili
potendo realizzare una diagnostica "real time"
perioperatoria (come nel caso del drenaggio di ascessi o
fistole), il costo relativamente basso di quest'applicazione,
la mancanza di utilizzo di radiazioni ionizzanti, fanno
dell'ecografia transanale e transrettale uno strumento imprescindibile
nella diagnostica coloproctologica e nelle patologie del
pavimento pelvico.
In conclusione l'ecografia transrettale, esame di
costo medio-elevato, ha ormai sostanzialmente sostituito
l'EMG anale per lo studio dei pazienti affetti da incontinenza
permettendo di "mappare" in maniera precisa eventuali
interruzioni sfinteriali e di valutarne l'entità.
È inoltre uno strumento conoscitivo indispensabile
nella diagnostica delle suppurazioni dei tramiti fistolosi,
soprattutto se associata a iniezione di contrasto, potendo
raggiungere una sensibilità e specificità
che si attestano attorno al 90%. Ha assunto un ruolo di
sempre maggiore rilievo nella diagnosi, stadiazione e ristadiazione
dopo trattamenti neoadiuvanti delle neoplasie del canale
anale e del retto distale.
E. Belluco G.Dodi
Per un approfondimento in lingua inglese si può leggere anche la sezione "Diagnosis" su www.pelvicfloordigest.org.
