Colon Retto & Ano

Questo esame è indicato nei pazienti con stipsi cronica di natura funzionale, nei quali cioè sia stata esclusa con colonscopia un'ostruzione meccanica (ad esempio tumorale).

Scopo dell'esame è di evidenziare la durata del transito intestinale oro-anale, che generalmente varia da 2 a 5 giorni in soggetti con assunzione adeguata di scorie e di liquidi.

L'assunzione quotidiana di 10 marcatori radiopachi seguita da una defecazione giornaliera, farà sì che nei soggetti con transito totale normale l'11° giorno siano visibili in una radiografia solo i marcatori assunti negli ultimi 2-5 giorni. L'esame, in caso di persistenza di un numero di marcatori superiore a 50, mostrerà anche l'eventuale zona di accumulo.

Una distribuzione uniforme in tutto il grosso intestino indicherà una stipsi da transito globale rallentato, mentre un accumulo, per esempio nel retto, indicherà piuttosto una stipsi da defecazione ostruita (blocco all'uscita), consentendo quindi di prendere i provvedimenti diagnostici e terapeutici più opportuni.

La funzione intestinale risente in modo considerevole degli influssi psichici ed emozionali, non di rado dei soggetti che dopo vari tentativi dietetici si ritengono gravemente stiptici e obbligati all'uso di lassativi o clisteri, durante l'esame riportano un tempo di transito normale, probabilmente grazie all'attenzione che rivolgono al proprio intestino (pseudostipsi). Importante in questi casi, che spesso corrispondono ad una condizione di intestino irritabile, è l'esecuzione dello studio del microbiota intestinale.

ISTRUZIONI

• Assumere 10 pillole radiopache ogni giorno, per 10 giorni, sempre alla stessa ora (preferibilmente alle ore 20), durante il pasto, mettendole in una cialda oppure mescolandole con iI cibo (un cucchiaio di purea, formaggio stracchino, o mela grattugiata) (non masticare!).
• Se indicato dal radiologo, il mattino del 9° giorno presentarsi nel centro di radiologia (per l'assunzione di un cucchiaio di bario).
• Eseguire una radiografia diretta (in bianco) dell'addome l'11° giorno. Nella lastra il Radiologo dovrà contare il numero dei marcatori radiopachi ed indicare quanti ne siano rimasti rispettivamente: 1) nel colon destro fino a metà trasverso, 2) nel colon sinistro da metà trasverso al sigma, 3) nel retto.
• Annotare in un foglio l'ora dell'ultima dell'ultima defecazione (spontanea o anche provocata, da lassativo o clistere, il giorno prima dell'assunzione dei primi 10 marcatori) e nello stesso foglio annotare sempre l'ora delle eventuali defecazioni successive. Mostrare il foglio al radiologo e consegnarlo poi, insieme al referto radiologico, al medico che ha prescritto l'esame dei tempi di transito.
• La dieta deve contenere, oltre alla frutta e verdura abituale, una dose standard di scorie indigeribili (per es. 2 capsule di Ecamannan, con 2 bicchieri d'acqua, 3 volte al giorno, con i pasti). Per quanto possibile si devono mantenere le consuete abitudini di vita.
• Non devono assolutamente essere assunti lassativi, né introdotte supposte, né eseguiti clisteri o autodilatazioni anali fino al completamento dell'esame con la radiografia.
• Durante il periodo di esecuzione della prova il paziente non deve essere sottoposto ad altri esami radiologici con mezzo di contrasto.
• Non assumere farmaci stiptizzanti (per es. oppiacei come codeina, morfina, difenossilato, antistaminici, anticolinergici). Possibilmente sospendere gli antidepressivi e le benzodiazepine.
• E' preferibile che l'esame si svolga al di fuori del periodo mestruale.
• Per qualunque quesito e prima di un'eventuale interruzione dell'esame, telefonare all'ambulatorio proctologico o al medico che lo ha prescritto.
  I marcatori radiopachi possono essere richiesti alla SAPIMED, Alessandria, tel. 0131 348 109

(Pomerri F., Dodi, et al. I tempi di transito colico: metodologia radiologica e valori normali. Pelvi-Perineologia, 2004; 23:18-22)

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

La risonanza magnetica nucleare (RMN) oltre alle applicazioni nella diagnosi dei tumori, trova spazio nelladiagnosi delle fistole anali, nello studio del distretto perineo-pelvico enello studio dinamico della defecazione. In quest'ultimo caso il paziente viene posto inposizione supina con le gambe sollevate oppure in posizione seduta. In una prima fase statica, nei tre piani fondamentali sagittale coronale assiale, si ha una valutazione d'insieme della pelvi, segue la fase dinamica che può evidenziare eventuali alterazioni funzionali. Ladimostrazione della sofferenza dei nervi pelvici nei casi di dolore pelvico cronico richiede metodiche particolari ed è in fase sperimentale.
La documentazione con R Mdei prolassi vaginali o ano-rettali non può prescindere dallavisita con un esame obiettivo molto accurato da parte dell'uroginecologo o del coloproctologo. Lo specialista esperto richiede questotipo di esami solo incasi molto particolari di sindrome del perineo discendente o disceso.
In conclusione la risonanza magnetica pelvica è un esame di elevato costo indicato nei pazienti con patologia organica o funzionale del pavimento pelvico per evidenziare o escluderesia vere anomalie che varianti della norma (come l'invaginazione rettale o intussuscezione o prolasso rettale interno o il rettocele/perineocele). Il prolasso genitale (cistocele, rettocele, più propriamente definiti come colpocele anteriore, posteriore, isterocele, enterocele, voltocele) non necessita di per sè di alcuna risonanza.
L'esame viene eseguito esclusivamente in reparti di radiologia ospedalieri o anche in centri privati sempre da parte dispecialisti radiologi e la prescrizione non può in nessun modo sostituire la visita più cheaccurata del pavimento pelvico in tutte le sue parti.

Risonanza magnetica pelvica

Figura: Immagine sagittale durante la defecazione, con espulsione di mezzo di contrasto (gel acustico) con paziente supino.

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

Lo studio manometrico delle pressioni e dei volumi del canale anale e del retto ha molta importanza nelle alterazioni della defecazione.

È un'indagine utile sia nelle sindromi ritentive, cui spesso di associa un aumento delle pressioni con un corrispondente aumento dei volumi e della capacità rettale, sia nell'incontinenza anale dove la manometria diventa un complemento alle indagini morfologiche, prima tra tutti l'ultrasonografia.

La rilevazione delle pressioni permette di avere un indice indiretto della forza sviluppata dalla muscolatura perianale oltre che dal complesso sfinteriale. Normalmente il retto si contrae con cicli che variano da 5 a 10 per minuto con una diminuzione della frequenza nel periodo postprandiale e nelle variazioni circadiane.
L'incontinenza anale è caratterizzata da pressioni inferiori alla norma in condizioni basali e durante la contrazione volontaria, anche se non è infrequente rilevare un normale profilo pressorio. Nello studio del volume-vettore si possono evidenziare difetti settoriali che si traducono in ridotte pressioni in uno o più settori in cui viene suddiviso lo sfintere (Vedi figura).

Manometria ano-rettale.

Figura 1. Manometria ano-rettale. Studio Volume Vettore.

Anche altri parametri possono risultare alterati. Difatti la sensibilità rettale ed il riflesso inibitore vengono di norma evocati da volumi superiori alla norma.

Allo stesso modo la compliance rettale risulta ridotta. Un ulteriore reperto è rappresentato dall'aumento dei rilassamenti spontanei che si osserva effettuando registrazioni di lunga durata.

Nella stipsi invece il profilo pressorio è in genere normale, sebbene a volte sia caratterizzato da un ipertono basale. Il parametro che appare più compromesso è la sensibilità rettale, per cui sia il riflesso inibitore sia la sensibilità iniziale e d'urgenza vengono evocati a volumi superiori rispetto alla norma. Anche la compliance rettale può risultarne elevata.

Un parametro importante da valutare è il rilassamento sfinterico durante il ponzamento.
Sono stati identificati tre profili caratteristici:

1. normale con riduzione della pressione
2. senza modifiche
3. con incremento della pressione al ponzamento

Nella diagnostica differenziale della malattia di Hirschsprung è patognomonica l'assenza del riflesso retto-sfinterico inibitore. Tale reperto può essere talvolta rilevato anche nel prolasso rettale completo, ma solitamente viene recuperato dopo l'intervento di rettopessi; le pressioni basali e in contrazione sono ridotte, in misura maggiore nei pazienti incontinenti.

La manometria viene impiegata anche nella valutazione preoperatoria di patologie caratterizzate da ipertono sfinteriale, come la ragade e le emorroidi, nonché nelle fistole anali prima di eseguire una fistulotomia o un ampia fistulectomia con possibile danno sfinterico, e infine prima degli interventi di resezione del retto. Esistono in commercio una notevole varietà di sonde di rilevazione: le più diffuse si dividono in sonde a cateteri perfusi e sonde a sistema chiuso, a uno o più canali con varia disposizione lungo la sonda. La non univoca metodica di esecuzione assieme alla relatività dei dati manometrici impediscono un confronto e la precisazione tra i vari centri che applicano tale metodica di studio.

Cercando comunque di standardizzare la procedura, è possibile individuare alcune fasi indispensabili per definire un esame sufficientemente indicativo dal punto di vista clinico oltre che per un suo utilizzo speculativo.

Studio del profilo pressorio basale: consiste nella valutazione della pressione anale a riposo, valore che può essere ottenuto attraverso la misurazione stazionaria con sonda a 4-6 canali disposti longitudinalmente a 1 cm di distanza l'uno dall'altro; è l'espressione del tono dello sfintere anale interno e consente il calcolo della lunghezza funzionale del canale anale stesso. Si esprime come pressione massima a riposo in mmHg. La misurazione può anche essere eseguita con estrazione mediante un braccio meccanico ("pull through"), a velocità costante, di una sonda a 4-8 canali con disposizione radiale. L'utilizzo di tale dispositivo consente di avere un dato maggiormente omogeneo mantenendo costante la velocità di estrazione della sonda. L'analisi computerizzata consente una ricostruzione tridimensionale del tono del canale anale, dalla quale calcolare il volume-vettore e l'indice di simmetria. In questo modo è possibile evidenziare anche difetti settoriali degli sfinteri.

Studio del profilo pressorio dinamico: rispetto alla fase precedente, consiste nella valutazione delle pressioni nel canale anale partendo da 6 fino a 1 cm dal margine anale durante la contrazione massima volontaria e il ponzamento massimale. Si definisce in questo modo la pressione massima volontaria come valore massimo raggiunto e la sua durata nel tempo; viene definita come "squeeze" la differenza tra pressione massima e i valori della pressione basale. Questa misurazione è un indice della funzione dello sfintere esterno.

Studio della sensibilità rettale alla distensione e del riflesso retto-sfinterico inibitore: è la valutazione della sensibilità soggettiva che si ottiene registrando a quale volume di distensione del pallone gonfiato nel retto si avverte la prima sensazione, la sua durata e lo stimolo di urgenza. Nello stesso momento si misura la deflessione della pressione anale consensuale alla distensione del retto. Si definisce il riflesso inibitore come "iniziale" quando compare il primo decremento di 5-10 mmHg e come "completo" quando l'inibizione sfinterica del 50% rimane per almeno un minuto. Si possono anche calcolare l'ampiezza massima del rilasciamento e la sua durata.

Studio della compliance rettale: pur non essendo ancora stato raggiunto un accordo sulla sua definizione, essa in sostanza consiste nella misurazione della pressione del retto durante la sua distensione graduale. Si calcola come rapporto tra pressione e volume. In questa fase è possibile individuare anche il volume massimo tollerato.

Manovolumetria: è un indagine che consente di misurare il tono gastrointestinale e la soglia di sensibilità: tale misurazione viene eseguita mantenendo la pressione costante all'interno del palloncino posizionato nel lume rettale.

Premesso che i parametri di riferimento possono subire modifiche legate alla metodica utilizzata in ogni singolo centro e che ogni gruppo generalmente usa come confronto dati ottenuti da soggetti sani, i valori normali della pressione sono nell'ordine dei 100-180 mmHg durante la contrazione, la lunghezza del canale anale è di 2.5-5.0 cm nel maschio e 2-4 cm nella femmina, mentre la soglia iniziale di sensibilità rettale è di 10-30 ml.

Gli Autori utilizzano come riferimento i seguenti valori medi ottenuti da un gruppo di soggetti sani: lunghezza del canale anale: 3 cm a riposo e 4 cm in contrazione; pressione massima: 72 mmHg a riposo e 155 mm Hg durante il colpo di tosse, che ha una durata di 28 secondi; la soglia di sensibilità rettale inizia a 17 ml diventa completa a 55 ml, mentre il riflesso rettosfinterico inibitore iniziale viene evocato a 11 ml e si completa a 128 ml con un volume di tolleranza massima di 340 ml. Tali valori variano in relazione alle varie patologie.

In conclusione la manometria ano-rettale, indagine di costo medio-elevato, rappresenta uno degli esami di scelta per lo studio delle patologie funzionali del tratto ano-rettale, in particolare nei pazienti con contrazione paradossa del pubo-rettale, nei prolassi, nei pazienti con incontinenza anale come approfondimento diagnostico insieme all'EMG anale, all'ecografia transanale e infine nella stipsi, in particolare ove si sospetti un quadro di megaretto.
Oltre al fondamentale ruolo nello studio dei pazienti con alterazione della defecazione, tale indagine può assumere anche una valenza di tipo medico-legale (insieme all'ecografia transanale e transrettale) per il confronto tra la condizione pre e postoperatoria in qualunque intervento chirurgico che possa interferire con la funzione dell'apparato ano-rettale, e infine nella documentazione dei danni che possono far seguito al parto per via vaginale.

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

La rilevazione dell'attività elettrica generata dalle fibre muscolari striate in condizioni basali e durante attività volontaria e riflessa è l'obiettivo dello studio neurofisiologico del pavimento pelvico.

L'elemento funzionale essenziale è rappresentato dal fatto che gli sfinteri anali sono gli unici muscoli striati con attività tonica basale peculiare, costituita da potenziali di unità motoria (PUM) di 50-300 mV ritmici a bassa frequenza (4-8 cicli/s), che viene arricchita durante la contrazione fasica.

Esistono tre diversi metodi di rilevazione: con elettrodo ad ago concentrico, a singola fibra oppure di superficie. Nella diagnostica di routine si utilizzano elettrodi ad ago più precisi rispetto a quelli di superficie. L'indagine standard con ago concentrico consiste nell'introduzione dell'elettrodo nel quadrante laterale sinistro, in corrispondenza dello sfintere esterno, che viene facilmente identificato palpando il solco intersfinterico.

La misurazione viene ripetuta negli altri quadranti. In una fase successiva l'ago viene inserito nel quadrante posteriore ad una profondità maggiore al fine di studiare l'attività del muscolo pubo-rettale. Viene così misurata l'attività dei PUM, sia a riposo che durante l'attività volontaria e riflessa, consentendo in questo modo una valutazione qualitativa e quantitativa dell'innervazione delle fibre muscolari, e permettendo di evidenziare quadri di denervazione acuta o cronica, totale o parziale, e di reinnervazione, nonché di fornire una valutazione della capacità funzionale dell'unità motoria.

Nella contrazione volontaria si osserva un incremento del numero dei PUM con tracciati di interferenza nei quali non è possibile distinguere i singoli potenziali, mentre al ponzamento si registra l'inibizione del tracciato stesso. In presenza di lesioni cicatriziali non si registra alcuna attività elettrica, mentre i quadri di denervazione tipici dell'incontinenza anale sono caratterizzati da un ridotto arricchimento del tracciato di base con comparsa di potenziali isolati di denervazione.

Nei casi gravi si assiste alla comparsa di attività spontanea di denervazione con fenomeni di reinnervazione dai settori circostanti. Un reperto relativamente frequente nella stipsi è la mancata inibizione dell'attività di base al ponzamento, che in taluni casi si evidenzia addirittura con la comparsa di contrazione o almeno di una ricca bouffeè di attività iniziale.

L'elettromiografia (EMG) a singola fibra è un complemento della precedente indagine e consiste nella registrazione, mediante un elettrodo speciale di diametro sottile (circa 250 µm), del potenziale d'azione di una singola fibra. Ripetute rilevazioni nello stesso muscolo consentono di registrare la densità delle fibre muscolari innervate da un singolo assone; un incremento di densità è indicativo di reinnervazione ed è un reperto comune nell'incontinenza anale.

Una terza metodica per lo studio elettrofisiologico è la determinazione del tempo di latenza del nervo pudendo (PNTML), indagine facilmente eseguibile con l'elettrodo cosiddetto del "St. Mark's Hospital". Si tratta di un elettrodo piatto adesivo e monouso che viene fissato al dito indice del guanto esploratore. All'estremità distale è presente la zona stimolante mentre alla base è posta la zona di rilevazione. Lo stimolo applicato dalla punta dell'elettrodo direttamente sul nervo pudendo, identificato in corrispondenza della spina ischiatica, con durata di stimolazione di 0.1-0.2 msec e ampiezza massima di circa 15 mA. La contrazione indotta dallo stimolo viene registrata dalla zona posta alla base del dito: si registra così un onda sullo schermo e viene calcolato il tempo di latenza dallo stimolo all'inizio della contrazione che, nel soggetto normale, è di circa 2 +/- 0.2 msec.

La misurazione viene ripetuta più volte bilateralmente per ricavare il valore medio più corretto. In alcuni pazienti con incontinenza anale si rilevano tempi di latenza molto lunghi e in soggetti con sequele chirurgiche a carico della regione ano-rettale o con prolasso rettale completo si può talvolta dimostrare una notevole differenza del PNTML tra il quadrante destro ed il sinistro; in altri casi può non essere rilevata alcuna contrazione in risposta a stimoli anche massimali.

L'analisi elettromiografica dello sfintere esterno, diviso nelle sue componenti destra e sinistra, permette in una buona percentuale di casi di evidenziare denervazioni e alterazioni della motilità e sensibilità di tipo settoriale. Tale rilievo assume una particolare importanza nei pazienti con deficit sfinterici legati a malformazioni midollari come nei pazienti affetti da cauda equina o lesioni traumatiche del segmento terminale del midollo spinale.

Pur nei limiti della riproducibilità e adeguatezza dell'esame, il prolungamento del tempo di latenza è stato significativamente correlato all'età avanzata oltre che ad una ridotta pressione in contrazione nei pazienti incontinenti.

Per l'interesse che urologi, ginecologi e chirurghi colorettali dimostrano di avere nei confronti della neurofisiologia del pavimento pelvico, questa metodica di studio si è nel tempo andata sviluppando notevolmente entrando oggi a fare parte integrante della diagnostica funzionale delle affezioni pelvi-perineali. Tuttavia le attuali indicazioni all'esecuzione dell'EMG nella diagnostica dei disturbi ano-rettali appaiono in parte ridimensionate dalla diffusione dell'ecografia transanale e transrettale per la valutazione morfologica dei difetti sfinterici nei pazienti affetti da incontinenza. Permangono invariate le indicazioni all'esecuzione dell'EMG nei casi di denervazione in presenza di strutture anatomicamente intatte e nei pazienti che presentano la sindrome da mancato rilasciamento del puborettale, dove l'EMG appare maggiormente sensibile nell'evidenziare l'alterazione funzionale rispetto ad una indagine morfologica quale defecografia.

L'EMG consente inoltre di dimostrare quadri di reinnervazione in pazienti sottoposti a chirurgia della regione retto-anale o in pazienti con alterazioni neurologiche degenerative primitive. In quest'ottica diventa un esame che, nella sua complementarietà, completa lo studio della regione perianale del paziente che è già stato sottoposto allo studio ultrasonografico e manometrico

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

Questa metodica diagnostica si avvale di sonde rotanti a 360° per la valutazione dell'apparato sfinteriale nell'incontinenza anale idiopatica e traumatica, nella valutazione preoperatorie dell'integrità sfinterica nei pazienti che si avviano a interventi di chirurgia proctologica o del pavimento pelvico oltre i casi di altre patologie funzionali come la valutazione dei pazienti con defecazione ostruita rappresentano le pricipali alterazioni funzionali di studio dell'ecografia transanale e infine nella stadiazione del cancro del retto medio-basso permette di evidenziare i vari strati della parete del viscere ed è

Solo successivamente questa metodica ha trovato applicazione nella valutazione dell'anatomia delle strutture del pavimento pelvico e delle sue alterazioni e dei processi suppurativi anali e perianali. La combinazione dell'ultrasonografia con una diagnostica endoluminale che consente il contatto del trasduttore stesso con la parete del viscere da studiare (a differenza dell'ecografia perineale in cui il trasduttore è appoggiato esternamente sulla cute del perineo) ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del pavimento pelvico, prime tra tutte la valutazione degli sfinteri e della parete rettale, aprendo nuove prospettive e ulteriori potenzialità di inquadramento fisiopatologico (ad es. nell'incontinenza anale) oltre che di diagnostica scarsamente invasiva, con elevata sensibilità e specificità.

Figura. Immagine sagittale durante la defecazione, con espulsione di mezzo di contrasto (gel acustico) con paziente supino

La valutazione ultrasonografica nelle neoplasie del retto permetta non solo di valutare la lesione della parete rettale ma, con le opportune frequenze (7 MHz), di poter definire la presenza di linfonodi con caratteristiche metastatiche nel tessuto perirettale e nel mesoretto, con accuratezza che varia da 82 a 88% circa a seconda degli studi presi in esame.

Nelle neoplasie del canale anale l'ecografia riveste un ruolo nella diagnosi e stadiazione delle lesioni, nella sorveglianza dei pazienti che sono stati trattati conservativamente (radio-chemioterapia), serve a porre le indicazioni per il trattamento chirurgico più opportuno. Nella stadiazione del cancro dell'ano si definisce uT1 la lesione confinata alla sottomucosa, uT2a quella che invade lo sfintere interno, uT2b nel caso di lesioni che coinvolgono lo sfintere esterno, uT3 le lesioni che sconfinano nei tessuti perianale e uT4 nel caso di coinvolgimento di altre strutture o organi circostanti.

Nella diagnostica delle fistole l'ecografia ha dimostrato di essere, in mani di operatori dedicati a tale metodica e con discreta esperienza, altamente affidabile, soprattutto se associata all'uso del contrasto mediante iniezione con H2O2 che consente una precisa visualizzazione dei tragitti fistolosi, anche nel caso di co-presenza di tramiti secondari. In questo caso l'ecografia transanale permette non solo di individuare il decorso del tramite ed il suo rapporto con gli sfinteri, di vitale importanza per la decisione del programma chirurgico ma consente altresì di individuare in una percentuale elevata di casi la comunicazione col canale anale differenziando così le fistole anali (in cui il contrasto iperecogeno giunge a contatto con la sonda) da quelle perianali dove il rinforzo dato dall'iniezione di perossido di idrogeno si mantiene separata dalla sonda per interposizione di tessuto ecograficamente integro. In particolare il contributo dato dalla possibilità di ottenere immagini tridimensionali lungo tutti i piani spaziali oltre alla così detta elaborazione del "vector-volume" consente una completa esplorazione del tragitto fistoloso e conseguentemente suggerisce al chirurgo colorettale le indicazioni per il trattamento più indicato.

Nella valutazione dei difetti sfinterici è possibile apprezzare lesioni, disomogeneità, alterazioni strutturali o anche franche interruzioni. Con particolare riferimento all'incontinenza anale, l'analisi ecografica riesce localizzare la presenza di lesioni isolate a carico dello sfintere anale esterno e/o interno, permettendo di misurarne l'estensione in gradi e di differenziarle da immagini di disomogeneità.

Nelle lesioni da parto l'entità del trauma è tale da determinare un'interruzione di ambedue gli sfinteri. Tale rilievo appare particolarmente importante nella programmazione chirurgica non solo coloproctologica ma anche ginecologica, in particolare nel caso di interventi per via vaginale.

Nelle forme di incontinenza iatrogena dopo chirurgia proctologica è più frequente riscontrare una lesione isolata di un solo sfintere.

La possibilità di avere immagini facilmente disponibili potendo realizzare una diagnostica "real time" perioperatoria (come nel caso del drenaggio di ascessi o fistole), il costo relativamente basso di quest'applicazione, la mancanza di utilizzo di radiazioni ionizzanti, fanno dell'ecografia transanale e transrettale uno strumento imprescindibile nella diagnostica coloproctologica e nelle patologie del pavimento pelvico.

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

La defecografia  consiste nello studio del retto a riposo e durante l'attività volontaria mediante l'acquisizione di radiografie standard. Il retto viene opacizzato con bario e le immagini radiologiche vengono scattate con il paziente seduto (su una comoda o su un sedile radiotrasparente) in proiezione latero-laterale. Ciò permette di valutare l'ampiezza dell'angolo ano-rettale e la sua distanza dalla linea pubo-coccigea a riposo e durante le fasi di contrazione e ponzamento. Nel soggetto normale l'angolo ano-rettale a riposo varia con un ampiezza compresa tra 90-110°, aumentando durante la manovra di ponzamento e diminuendo durante la contrazione. Nei casi di ritenzione (stipsi) da blocco all'uscita l'angolo può manifestare una tendenza a chiudersi, diventando più acuto anche al ponzamento, fenomeno definito "anismo" (dissinergia). E' possibile inoltre rilevare alterazioni morfologiche come il prolasso rettale interno termine impreciso per l'intussuscessione (invaginazione) e il rettocele, documentato come residuo di bario nella tasca che si forma verso la parete vaginale posteriore o verso il centro tendineo del perineo (perinocele).

La cistocolpodefecografia o perineografia, nell'ottica di una visione unitaria del pavimento pelvico; è lo studio simultaneo del retto, della vescica e della vagina, ognuno opacizzato con un diverso mezzo di contrasto. La panoramicità di questo studio permette di evidenziare la presenza contemporanea di patologie del distretto anteriore (cistoceli o colpoceli anteriori) e soprattutto consente una valutazione più precisa dell'enterocele che viene agevolmente definito con l'allontanamento del retto dalla vagina durante il ponzamento.

Figura: Cisto-colpo-defecografia: caso di enterocele e rettocele in fase di riposo a) e di evacuazione b)

L'opacizzazione delle anse di tenue o del colon con mezzo di contrasto consente di ottenere informazioni aggiuntive sulla presenza di anse all'interno del prolasso (enterocele, sigmoidocele). La risonanza magnetica consente di ottenere informazioni anche più precise senza esporre il paziente alle radiazioni.

Queste indagini trovano le loro principali indicazioni nelle sindromi ritentive ed in particolare nella stipsi da blocco all'uscita, dove è possibile il riconoscimento di invaginazione retto-rettale o retto-anale (intussuscezione), rettocele (che pure molto spesso sono riscontri del tutto occasionali in quanto asintomatici), prolasso rettale (nelle sindromi con incontinenza anale piuttosto che con stipsi o nelle forme con entrambe le disfunzioni associate), prolasso genitale e infine sindrome dell'ulcera solitaria del retto, elemento questo di una malattia probabilmente a sé stante, se pure spesso associata a prolasso completo od occulto del retto, ed identificata come immagine di plus per il ristagno di mezzo di contrasto.

L'indagine (cisto-colpo)-defecografica trova dunque un ruolo diagnostico anche nei casi di incontinenza anale o urinaria, con l'evidente impossibilità di trattenere il mezzo di contrasto nel retto e/o nella vescica. Pur non avendo un valore assoluto di per se stessa, acquisisce un significato complementare anche in tutti i pazienti affetti da dolore pelvico cronico.

NOTA: Tutti gli esami strumentali utilizzati nella diagnostica del pavimento pelvico (ecografia, manometria, elettromiografia, risonanza, defecografia, tempi d transito) misurano i singoli fattori fisiologici della continenza e della defecazione, ma non c'è una correlazione soddisfacente tra il parametromisurato e la funzione effettiva, nel senso che un soggettopuò essere incontinentepurcon sfinteri normali o viceversa con e basse pressioni può esserci una buona continenza. Laspiegazione èdata dalgran numero di fattori che condizionanoi meccanismi sia della continenza che della defecazione e che agiscono in sinergia.

Questo tipo di valutazione, nota già dagli anni '70, è tornata a suscitare interesse nell'ambito di una diagnostica ambulatoriale semplice nei pazienti con patologie del pavimento pelvico, in particolare con incontinenza e stipsi, in cui già all'esame clinico con l'esplorazione digitale anale si riscontri una ipotonia sfinterica o si sospetti una condizione di dissinergia ossia con mancato rilasciamento o contrazione paradossa al ponzamento (tentativo di defecazione con spinta). È un test di semplice esecuzione, che non richiede particolari abilità tecniche né competenze specifiche e che si propone come test di screening per i soggetti che potranno successivamente approfondire l'iter diagnostico con indagini più mirate e specifiche come la manometria, l'elettromiografia e la defecografia.

Il test dura due, tre minuti, è del tutto indolore e consiste nell'introduzione da parte dell'operatore di una sfera solida monouso all'interno del canale anale. Tale sfera è collegata ad un dinamometro analogico o digitale (Vedi figura) che ha la funzione di quantificare la resistenza sviluppata dall'apparato sfinteriale del paziente cui viene chiesto di trattenere la sfera all'interno dell'ano opponendo resistenza alla sua estrazione (fase di contrazione volontaria, per 1000-1200 gr), oppure di lasciarla uscire in condizioni di riposo (fase basale, per 200-400 gr), o infine di favorirne l'espulsione con il ponzamento (fase di spinta, idealmente per 0 gr, o comuque un valore inferiore a quello basale).

Dinamometro digitale con sfera solida monouso

Figura. Dinamometro digitale con sfera solida monouso (Sapimed, Alessandria)

La metodica è poco costosa, affidabile, ripetibile, validata (test intra e interosservatore) e permette sia di differenziare l'attività dello sfintere interno, attivo a riposo, da quella dello sfintere esterno attivo nella fase di contrazione, che di verificare la capacità del paziente di obbedire al comando di rilasciamento con la manovra di Valsalva ed il ponzamento, con differenze significative tra i vari rilievi dinamometrici registrabili, a loro volta confrontabili con i dati manometrici, elettromiografici e defecografici. Il rilievo di contrazione paradossa del puborettale o di mancato rilassamento sfinterico (anismo) appare di particolare importanza nell'individuazione dei pazienti affetti da stipsi con blocco all'uscita, permettendo di distinguerli in via preliminare da quelli con stipsi da rallentato transito.

In conclusione il test di espulsione della sfera solida rappresenta un indagine di basso costo e di semplice esecuzione che consente di eseguire una preliminare valutazione dell'attività degli sfinteri evitando successive, inutili e costose indagini. È quindi particolarmente indicata per l'utilizzo ambulatoriale nei pazienti affetti da stipsi in cui si sospetti, all'esplorazione digitale, un ipertono sfinterico basale e un mancato rilasciamento del pubo-rettale e/o dello sfintere esterno o nei pazienti che, al contrario, riferiscono incontinenza con ipotonia sfinteriale apprezzabile alla visita. In entrambi questi casi si pone un'importante indicazione alla terapia riabilitativa. La capacità di rilassare completamente la muscolatura sfinterica è importante anche a livello ginecologico (vaginismo) e urologico in alcuni casi di difficile minzione.