Uro-Ginecologia

Il riempimento vescicale è la fase di deposito dell'urina. L'urina prodotta dai reni viene convogliata attraverso due condotti chiamati ureteri verso la vescica.

Quest'organo, che è in sostanza una sacca vuota costituita in maggior parte da tessuto muscolare, si dimostra assai permissivo grazie all'elasticità della sua parete. La vescica è in grado infatti di adattarsi al riempimento continuo e progressivo da parte dell'urina. Progressivamente la vescica si espande mantenendo al suo interno una pressione sempre molto bassa. Contemporaneamente una barriera cerca di opporsi come una diga alla spinta crescente dell'urina che si va accumulando in vescica. Questa barriera è costituita dall'uretra, il canale che si estende dalla base della vescica all'esterno.

Un anello muscolare, lo sfintere, avvolge l'uretra. Contraendosi, lo sfintere comprime il canale, lo chiude ed impedisce la fuoriuscita indesiderata d'urina.
Mentre il serbatoio rappresentato dalla vescica fa il pieno d'urina, la contrazione del muscolo sfintere, aiutato dalla contrazione dei muscoli vicini del pavimento pelvico, aumenta gradualmente per controbilanciare la spinta crescente dell'urina che si va accumulando in vescica.

La fase della minzione. Quando la vescica non ce la fa più ad incamerare altro liquido, vengono stimolati alcuni recettori nervosi collocati nello spessore della parete della vescica. Così attraverso le vie afferenti, il messaggio giunge al cervello, interpretato come desiderio e stimolo ad urinare.

All'inizio della minzione, lo sfintere dell'uretra si rilassa e con esso i muscoli vicini del pavimento pelvico che sostengono il contenuto della cavità addominale, abbracciando anch'essi come una guarnizione parte della vescica e l'uretra. Il muscolo vescicale, chiamato detrusore, si contrae e l'urina, che non trova più ostacoli, comincia ad uscire.

Al termine della minzione tutti gli attori di questa sofisticata funzione, che ci appare così naturale, tornano al punto di partenza. I muscoli del pavimento pelvico si contraggono e riacquistano tono. Si chiude il punto di passaggio tra la vescica e l'uretra chiamato collo vescicale.
La pressione all'interno della vescica ritorna molto bassa. E la raccolta dell'urina ha nuovamente inizio.

Valutazione anamnestica

Rappresenta la raccolta della storia medica e personale della Paziente. Per ottenere dei punteggi (scores) sintomatologici possono essere somministrati questionari malattia-specifici che permettono di indagare l'impatto sulla qualità di vita dei sintomi uro-ginecologici.

Esame fisico della paziente

Rappresenta ancor oggi una tappa fondamentale nella valutazione uro-ginecologica. Esso si pone tre scopi principali: dimostrare la presenza di una incontinenza urinaria, individuare un prolasso genitale associato, evidenziare eventuali anomalie neurologiche che possono contribuire all'incontinenza urinaria stessa, escludendo altri tipi di patologie.

L'esame deve tener conto della capacità di movimento della donna, quindi della presenza di eventuali handicap deambulatori e della funzione cognitiva, valutata attraverso lo stato di coscienza, l'orientamento, la memoria e la comprensione. Deve essere correttamente indagata la funzione sensoria (valutazione della sensibilità metamerica da L1 a S4, del riflesso anale, del riflesso bulbo-cavernoso) e quella motoria riflessa. L'esame pelvico segue quello addominale e deve comprendere l'esame rettale.

Viene stadiato, ossia misurato, il prolasso degli organi pelvici secondo l'Half-Way System o preferibilmente secondo la classificazione dell'International Continence Society (Pelvic Organ Prolapse-Quantification = POP-Q).

Va sempre effettuata una valutazione neuro-motoria dei muscoli del pavimento pelvico attraverso la valutazione digitale mediante il Test del Pubo-cocccigeo (Pc-test) misurando la forza della contrazione, la durata della contrazione stessa e l'affaticabilità del muscolo elevatore dell'ano. Il Pc-test consente anche di rilevare la presenza di altre disfunzioni perineali. Come test accessori devono essere considerati lo Stress Test per l'evidenziazione della perdita di urina e il Q-tip test per la valutazione della mobilità della giunzione vescico-uretrale. Va sempre verificato il ristagno vescicale post-minzionale mediante un cateterismo estemporaneo o nel corso di un esame ecografico.

Diario minzionale

Come un agenda personale è la registrazione delle minzioni e delle eventuali fughe di urina compilata accuratamente dalla stessa persona incontinente; mira a studiare il modo con cui la vescica si comporta al di fuori dell'artificio dell'ambulatorio uro-ginecologico. In pratica la persona non deve far altro che annotare, per alcuni giorni, l'ora di ogni minzione e la quantità di urina emessa (scrivendo anche se è riuscita o meno a raggiungere la toilette in tempo utile, senza avere perdite). Il risultato finale è una tabella attendibile delle abitudini minzionali. Vengono riportate anche le fughe d'urina durante le normali attività quotidiane, le cause scatenanti, quali un colpo di tosse e può essere annotata la necessità di sostituire gli assorbenti.

Il diario minzionale è sicuramente un documento molto utile per inquadrare la natura e la gravità del problema incontinenza.

Test del pannolino ( Pad-test )

Deve essere indossato un pannolino di cui viene prima misurato il peso e si deve bere una quantità di liquidi determinata. L'esame prevede poi l'esecuzione di una serie di attività fisiche: per un'ora circa bisogna camminare, sedersi e alzarsi, tossire energicamente, correre e chinarsi ecc. ecc. dopodichè il pannolino viene rimosso e ripesato: vengono calcolati i grammi, che sono indice della quantità di urina persa.

Il test può essere eseguito anche a domicilio per valutare con più pannolini il volume di urina persa per un periodo di 24 o 48 ore.

Esame urodinamico

Ricopre un ruolo primario per lo studio della disfunzione nella paziente incontinente. L'esame da solo non è adeguato a porre diagnosi se non in un contesto che tenga conto delle informazioni derivanti da un adeguato, corretto e completo inquadramento anamnestico-clinico del singolo caso.

L'indagine dovrebbe essere eseguita solo:

• In donne con difficoltoso svuotamento o presunta neuropatia
• In pazienti con precedente chirurgia per incontinenza o con fallimento di terapie non invasive
• In previsione di terapia invasiva o chirurgica.

L'esame urodinamico è composto di varie parti:

Uroflussometria

Fornisce una valutazione del flusso urinario, intendendo con questa espressione la quantità di urina, misurata in millilitri, che viene espulsa al secondo attraverso l'uretra. La misurazione viene effettuata da un apparecchio, chiamato flussometro, che registra il volume corrente di urina che viene eliminata durante la minzione dalla persona che urina liberamente, seduta su una comoda.

Cistometria

E' la registrazione grafica della pressione all'interno della vescica, in vari momenti del suo riempimento.

La cistometria permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore (che si verificano mentre la vescica si riempie d'urina e che inducono un aumento, talora brusco, come un'impennata della pressione vescicale interna).

Questo esame, che viene effettuato inserendo piccoli cateteri in vescica e riempiendola di liquido sterile, costituisce un'utile mezzo per confermare la diagnosi di iperattività vescicale: quella vescica cioè "troppo" attiva, che con contrazioni , spasmi ed aumento della pressione al suo interno perde la capacità di serbatoio e può costringere alcune persone ad urinare spesso, con stimoli frequenti ed impellenti, talora non controllabili, con fughe e perdite d'urina.

Profilo della pressione uretrale a riposo e sotto sforzo

L'esame va a sondare, con l'aiuto di un catetere, la tenuta dello sfintere uretrale misurando la pressione uretrale durante colpi di tosse e può quindi contribuire a riconoscere un'incontinenza urinaria da sforzo.

Determinazione della pressione al punto di perdita (Leak Point Pressure)

Questa è un'espressione complicata per indicare un test che valuta la capacità di chiusura e di tenuta dell'uretra.
Tale capacità viene valutata così: la paziente viene invitata ad eseguire quella che, con termine tecnico, viene chiamata manovra di Valsalva: un'espirazione forzata tenendo chiusi bocca e naso. Questo sforzo, che innalza la pressione addominale, va gradualmente aumentato fino ad ottenere una fuga di urina.
Ecco allora che la pressione del punto di perdita dell'urina è quello che corrisponde a quel minimo incremento di pressione sufficiente a vincere lo sbarramento uretrale e a causare incontinenza.

Studio pressione-flusso

Permette di valutare il sistema vescico-uretrale nella sua globalità. Si compone di una fase di riempimento durante la quale si infonde soluzione fisiologica monitorando la pressione detrusoriale e di una fase di svuotamento (minzionale) in cui si valuta anche il flusso di urina.

E' un esame importante per l'inquadramento di condizioni ostruttive e di stati di ipocontrattilità detrusoriale.

Videourodinamica

E' una valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario. L'esecuzione di questo esame dovrebbe essere presa in considerazione quando la diagnosi rimane ancora non ben definita dopo le valutazioni cliniche e la diagnostica per immagini e funzionale, oppure quando esista una discrepanza tra dati clinici e quelli urodinamici. E' quindi un esame generalmente riservato allo studio delle alterazioni funzionali vescico-sfinteriche di più difficile inquadramento.

Ecografia

L'ecografia nelle sue varie utilizzazioni (addominale, transperineale, transanale, transrettale) fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta): per esempio l'angolo tra uretra e vescica, la discesa eccessiva dello scavo del Douglas tra retto e vagina (enterocele) o l'abbassamento del retto dentro se stesso (prolasso interno), ecc. ecc.

La diagnostica per immagini non riveste un ruolo specifico nella diagnosi dell'incontinenza urinaria, ma integra l'obiettività clinica permettendo una valutazione della statica pelvica finalizzata alla scelta del trattamento più appropriato. Infatti il riconoscimento di eventuali patologie concomitanti può condizionare la strategia terapeutica.

L'ecografia è un esame versatile e non "invasivo", capace di valutare soprattutto la morfologia, la fisionomia della vescica, l'organo deputato a contenere e trattenere l'urina. Grazie agli ultrasuoni è sempre molto importante accertare la quantità di urina che potrebbe rimanere all'interno della vescica se quest'ultima non si è svuotata completamente con la minzione (il cosiddetto residuo o ristagno d'urina dopo minzione). Inoltre l'indagine ultrasonografica consente anche la registrazione di un filmato che riporta le fasi minzionali osservate a differenza delle immagini statiche che si ottengono nella cistouretrografia minzionale.

L'incontinenza urinaria è la condizione in cui una involontaria perdita di urina, in luoghi e tempi inappropriati, è di grado tale da costituire un problema igienico e sociale oggettivamente dimostrabile. Si stima che circa una donna su tre soffra di questo disturbo.

Le donne sono maggiormente colpite rispetto agli uomini perché l'anatomia degli organi femminili predispone a problemi nei meccanismi di tenuta. Nella donna, ad esempio, tali organi vengono spesso messi a dura prova dal trauma del parto. L'incontinenza d'urina è più frequente proprio nelle donne che hanno avuto uno o più figli partoriti per via vaginale.

Inoltre, nelle donne in menopausa, vescica ed uretra, gli organi che in condizioni normali permettono di eliminare l'urina solo quando realmente lo si vuole, sono bersaglio di importanti trasformazioni.

L'incontinenza urinaria può comunque manifestarsi a qualsiasi età: non risparmia donne giovanissime ( in circa il 20% dei casi i disturbi compaiono addirittura prima dei 30 anni ed in oltre il 40% dei casi il sintomo si manifesta tra i 30 e i 50 anni), ma il disturbo è certamente più diffuso nelle donne dopo i 60 anni.

Almeno un terzo delle donne anziane lamenta questo problema, che è presente in oltre la metà di coloro che sono assistite in casa di riposo.

La più frequente forma di incontinenza urinaria è quella da sforzo, cioè la perdita avviene durante un'attività fisica, un colpo di tosse, un movimento, uno sforzo appunto (50% circa dei casi).
L'incontinenza da urgenza, che è preceduta da un intenso ed impellente desiderio di urinare, è meno frequente ( circa il 15% dei casi), ma nel rimanente 35% delle donne incontinenti sono presenti entrambe le forme in modo associato (incontinenza mista).

La perdita della capacità di rinviare a piacimento l'atto minzionale e conseguentemente di espletarlo nelle condizioni più opportune, è in grado di produrre effetti negativi soprattutto sul benessere fisico e psicologico, sulla vita sessuale e sulle relazioni sociali in genere.

Vediamo più in dettaglio i tre tipi principali di incontinenza urinaria:

1. l'incontinenza urinaria da sforzo si manifesta quando aumenta la pressione dell'addome sulla vescica in occasione di uno sforzo fisico, ma anche quando semplicemente si ride, si tossisce, si starnutisce o durante un semplice movimento; in genere dipende da una lesione della zona pelvica che circonda l'uretra, come può avvenire in seguito al parto per via vaginale o, molto più facilmente, all'invecchiamento dei tessuti.
2. l'incontinenza urinaria da urgenza è provocata spesso da contrazioni irrefrenabili ed incontrollabili della vescica (vescica iperattiva), ed è dovuta ad una specie di instabilità della vescica stessa. Si tratta di una condizione che può insorgere senza un motivo preciso, ma che può far seguito a problemi neurologici od anche ad interventi chirurgici specie sugli organi vicini alla vescica. Questa condizione è caratterizzata dall'aumento della frequenza minzionale e dalla urgenza a mingere. La perdita del controllo vescicale riduce significativamente la libertà nella vita di tutti i giorni confinando le pazienti a casa o limitandone gli spostamenti verso luoghi dotati di bagni pubblici.
3. l'incontinenza urinaria mista è quella nella quale sono presenti i sintomi caratteristici di entrambi i tipi.

Il prolasso urogenitale è un affezione ad andamento progressivo, caratterizzata dallo spostamento in basso della vagina (colpocele, ossia ernia della vagina) e dell'utero, accompagnato dalla dislocazione dei visceri pelvici adiacenti, per cedimento dei loro mezzi di sostegno.

La prevalenza del prolasso urogenitale è rilevante soprattutto nella quinta e sesta decade di vita con valori variabili tra il 15% e il 35%. La principale manifestazione clinica del prolasso è la sensazione di protrusione o di peso spiacevole e molesta, localizzata a livello della pelvi o del perineo e specialmente a livello della vagina. Questi sintomi sono aggravati dalla stazione eretta, soprattutto se prolungata.

La patogenesi del prolasso urogenitale, ossia l'insieme di cause ed il modo con cui la malattia si manifesta, va ricercata in numerosi fattori che nella maggior parte dei casi interagiscono tra loro contribuendo a definire la condizione disfunzionale finale.

In particolare distinguiamo:

Cause di Prolasso Urogenitale

• Fattori generali acquisiti: patologie croniche e modi di vita che comportano un costante aumento della pressione addominale (obesità, stipsi, bronchite cronica o comunque una patologia bronco polmonare protratta caratterizzata da tosse persistente; non vanno peraltro trascurate le attività lavorative o sportive pesanti);
• Fattori generali congeniti come le alterazioni biochimiche dei tessuti connettivali, in particolare delle fibre collagene (maggior presenza di fibre collagene tipo III, meno resistenti rispetto a quelle tipo I);
• Fattori locali congeniti: rari, come il dolico-Douglas, le alterazioni congenite dell'innervazione dei muscoli elevatori, deficit della componente connettivale del pavimento pelvico;
• Fattori locali acquisiti: in genere danno esito ad una fibrosi del pavimento pelvico con conseguente compromissione della funzionalità dinamica. In questo ambito i precedenti ostetrici hanno un ruolo rilevante (stiramento abnorme delle strutture perineali con distorsioni, fibrosi riparativa e conseguente deficit della contrattilità), come anche le modificazioni dell'apparato genito-urinario dopo la menopausa, le quali sono al tempo stesso istologiche (visibili al microscopio), morfologiche e funzionali e comportano dei ridotti livelli di collagene, involuzione di fasce e ligamenti, involuzione della muscolatura pelvica striata (volontaria) ed una perdita di tonicità e lunghezza della vagina sotto l'effetto della carenza ormonale estrogenica.

La menopausa è il periodo in cui nella donna cessa la capacità riproduttiva. Le ovaie smettono la loro attività e la loro produzione di ormoni steroidei.

In questo momento nell'organismo si verificano diversi cambiamenti fisiologici. I sintomi che molte donne manifestano sono spesso spiacevoli e talvolta invalidanti. Gli effetti delle variazioni dei livelli ormonali nel lungo periodo sono soprattutto a carico dei sistemi cardiovascolare e scheletrico.

Per migliorare le conseguenze immediate e a lungo termine della menopausa sono a disposizione varie terapie ormonali. La scelta terapeutica nel periodo premenopausale e menopausale è abbastanza mirata e volta a correggere l'ipoestrogenismo e il deficit luteale con le conseguenti irregolarità mestruali.

La terapia ormonale sostitutiva è in grado di dare un contributo considerevole al miglioramento della sintomatologia vasomotoria (vampate), all'atrofia epiteliale con disturbi cutanei e dell'apparato genitourinario (secchezza delle mucose - urgenza ad urinare - infezioni urinarie ricorrenti) ed agli squilibri della sfera psico affettiva.

La sua somministrazione è tuttora tema di dibattito scientifico, per cui rischi e benefici devono sempre essere oggetto di discussione con il proprio ginecologo.

L'endometriosi rappresenta una condizione caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (che normalmente riveste l'interno della cavità uterina) sotto forma di focolai ectopici al di fuori della cavità uterina, con compromissione della funzionalità e della integrità degli organi vicini.

I principali sintomi dell'endometriosi sono: dolore pelvico, dismenorrea secondaria (mestruazioni dolorose), dispaurenia (dolore durante i rapporti sessuali), sterilità, menorragie (mestruazioni abbondanti).

La sintomatologia dell'endometriosi varia in relazione al grado di diffusione, agli organi interessati ed alle caratteristiche morfologiche e funzionali delle lesioni. L'orientamento terapeutico deve tener conto dell'età della paziente, del suo desiderio di avere delle gravidanze, della presenza di sterilità e di importanti dolori pelvici e del problema delle recidive.

La terapia medica è principalmente indicata per attenuare il dolore, migliorare la fertilità, inattivare le lesioni o bloccare la progressione della malattia. Il trattamento chirurgico riguarda gli stadi più avanzati ed è rivolto alla risoluzione della sintomatologia dolorosa o alla risoluzione della sterilità connessa alla patologia.

La presenza di algie pelviche costanti (dolore pelvico), intermittenti o cicliche rappresenta per la donna un disturbo invalidante che compromette gravemente la sua vita di relazione.

Il dolore pelvico può avere varie caratteristiche: essere continuo, crampiforme, sordo, oppure acutizzarsi in rapporto a situazioni fisiologiche come il ciclo mestruale, gli sforzi fisici, il coito.

Non sempre è facile o possibile individuare la causa del dolore pelvico. Vi sono quadri dolorosi sostenuti da evidente patologia ginecologica (endometriosi pelvica - varicocele pelvico - sindrome dolorosa da ipermobilità dell'utero, malattia infiammatoria pelvica - ecc.), quadri di patologia somatica organica o funzionale non ginecologica (cause osteoarticolari, radicoliti - nevriti, sindrome dell'intestino irritabile, appendicopatia, ecc.) ed alterazioni non somatiche di origine psicogena.

La dispareunia è la comparsa di dolore durante il rapporto sessuale. A seconda della sede può essere superficiale (soprattutto all'atto della penetrazione), o profonda, con le spinte nella cavità pelvica.